WhatsApp
WhatsApp
a piece of white puzzle sitting on top of a table

TRATAMENTO MÉDICO: SUS E PLANOS DE SAÚDE

O tratamento médico para pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA) é um direito garantido tanto pelo Sistema Único de Saúde (SUS).

Algumas famílias optam pelo tratamento via plano de saúde.

Esse tratamento abrange diversas áreas, incluindo consultas médicas, terapias, medicamentos e outros serviços essenciais para a saúde e o bem-estar das pessoas com autismo.

TERAPIAS PELO SUS

1. Diagnóstico e acompanhamento Médico

O SUS deve disponibilizar profissionais capacitados para realizar o diagnóstico precoce do autismo e deve fornecer acompanhamento contínuo.

2. Terapias:

Através do SUS, é possível acessar diversas terapias, como fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia e fonoaudiologia.

Esses serviços são oferecidos nas unidades básicas de saúde ou em centros especializados.

3. Medicação:

O SUS fornece medicamentos necessários para o tratamento de condições associadas ao autismo, mediante prescrição médica.

DICAS

E se o SUS não oferecer as terapias necessárias? Ou demorar muito?

Infelizmente, em alguns casos, pode haver dificuldade em obter todas as terapias necessárias pelo SUS, seja por falta de vagas, recursos ou demora no atendimento.

Nesses casos, é possível buscar o auxílio da justiça para garantir o acesso digno e integral ao tratamento necessário para a pessoa com autismo.

Uma ação judicial pode ser movida para exigir que o Estado e o Município forneçam o tratamento integral e em tempo!

TERAPIAS PELO PLANO DE SAÚDE

Os planos de saúde privados também têm a obrigação de cobrir tratamentos e terapias para pessoas com TEA, conforme a Lei nº 12.764/2012, conhecida como Lei Berenice Piana, e as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

COMO ACESSAR OS SERVIÇOS DOS PLANOS DE SAÚDE

1. Contato com o Plano de Saúde:

Entre em contato com o serviço de atendimento ao cliente do seu plano de saúde para verificar a rede credenciada e os procedimentos cobertos.

2. Encaminhamento Médico:

Solicite ao médico um encaminhamento para os especialistas e terapias necessárias.

3. Autorização de Procedimentos:

Alguns tratamentos podem exigir autorização prévia do plano de saúde. Informe-se sobre os documentos necessários e os prazos para liberação.

DICAS

Cobertura Obrigatória:

Planos de saúde são obrigados a cobrir consultas, exames, terapias (como fonoaudiologia, terapia ocupacional e terapia ABA) e outras intervenções necessárias para o tratamento do autismo, inclusive terapia ABA, musicoterapia e equoterapia.

Rol de Procedimentos da ANS:

A ANS mantém um rol de procedimentos que os planos de saúde devem obrigatoriamente cobrir. Esse rol é atualizado periodicamente e inclui diversos tratamentos para TEA.

Planos de Saúde Coletivos e Empresariais:

Os direitos das pessoas com autismo estão assegurados em qualquer modalidade de plano de saúde (individual, familiar, coletivo ou empresarial).

E se o Plano de Saúde Negar o Tratamento?

Caso o plano de saúde se recuse a cobrir um tratamento alegando que ele está fora do rol de procedimentos da ANS, é importante saber que essa prática pode ser considerada abusiva.

Judicialmente, é possível conseguir que o plano cubra todo o tratamento necessário para a pessoa com autismo.

Nesse tipo de situação, ao determinar o fornecimento das terapias, o juiz pode impor multa ao plano de saúde por cada dia de descumprimento.

Para isso, salve todos os e-mails, mensagens e protocolos de atendimento, pois são as provas da omissão e negligência da operadora de saúde.

1. Quando é possível entrar com ação contra o plano de saúde?

O processo judicial pode ser utilizado quando:

  • o plano nega terapias essenciais prescritas por médicos (psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, nutrição, etc.);

  • não disponibiliza atendimento próximo à residência, obrigando deslocamentos longos e prejudiciais à criança;

  • reembolsa de forma parcial ou se recusa a custear despesas realizadas em clínicas particulares;

  • atrasar ou não cumprir decisões da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

2. O que o juiz pode determinar?

  • Cobertura integral das terapias necessárias (ABA, fono, TO, psicologia, nutrição, etc.);

  • Atendimento em clínica próxima da residência (ex.: no máximo 15 minutos de deslocamento);

  • Possibilidade de o tratamento ser feito em clínica particular custeada pelo plano, caso não exista rede credenciada adequada;

  • Reembolso integral de valores pagos em caráter particular;

  • Fixação de multa diária para forçar o cumprimento;

  • Em alguns casos, indenização por dano moral.

3. Documentos necessários

Para ingressar com a ação, você deve reunir:

  • Documentos pessoais: RG, CPF, certidão de nascimento do filho e comprovante de residência.

  • Plano de saúde: carteirinha, comprovante de pagamento/mensalidade (pelo menos dos últimos 3 meses), protocolos de atendimento e negativas formais escritas, bem como contrato do plano de saúde.

  • Laudos médicos: relatório com o diagnóstico (CID), histórico do tratamento e prescrição detalhada das terapias necessárias (e, se o caso, outras indicações, como medicamentos e declaração médica ressaltando necessidades especiais, como clínicas próximas do domicílio do paciente).

  • Comprovantes de despesas: recibos e notas fiscais de terapias ou avaliações particulares já pagas.

  • Protocolos de reclamação: registros junto à ANS e à ouvidoria do plano.

4. Custos do processo judicial

I. Custas e Despesas Judiciais

  • No estado de São Paulo, as custas iniciais são de 1,5% do valor da causa.

  • O QUE É O VALOR DA CAUSA?

Toda vez que alguém entra com um processo, precisa indicar qual é o valor da causa. Esse valor não é necessariamente o que a pessoa vai receber no final, mas sim uma estimativa do benefício econômico que está sendo pedido ao juiz.

  • Como funciona nos casos contra planos de saúde

Quando falamos de processos que pedem tratamentos de saúde contínuos, como as terapias para crianças com autismo, a lei (artigo 292 do Código de Processo Civil) manda calcular o valor da causa considerando o custo de 1 ano de tratamento.

Ou seja: Se o tratamento custa R$ 2.000,00 por mês → em um ano dá R$ 24.000,00. Esse seria o valor da causa.

  • O que dizem os tribunais:

Os tribunais, como o de São Paulo, confirmam esse entendimento:
👉 o valor da causa deve ser a soma aproximada de 12 meses de tratamento, já que não dá para saber quando o tratamento vai acabar.

Exemplo prático: Valor da causa fixado 12 multiplicado pela mensalidade do plano de saúde.

  • OBSERVAÇÕES:


O valor da causa em processos judiciais contra planos de saúde, especialmente em casos relacionados a tratamentos para autismo, pode ser determinado de duas formas principais, dependendo das circunstâncias específicas do caso.

Conforme o artigo 292 do Código de Processo Civil, o valor da causa deve refletir o proveito econômico pretendido, o que, em casos de obrigações de trato sucessivo, pode ser calculado como o custo do tratamento por um ano.

Diversas decisões judiciais indicam que o valor da causa deve corresponder ao custo efetivo do tratamento por 12 meses, e não apenas a 12 vezes a mensalidade do plano de saúde. Por exemplo, o Tribunal de Justiça de São Paulo, em várias decisões, tem afirmado que o valor da causa deve ser calculado com base no custo do tratamento por 12 meses, conforme o artigo 292 do CPC.


No entanto, há também decisões que mencionam a possibilidade de fixar o valor da causa em 12 vezes a mensalidade do plano de saúde, especialmente quando o tratamento é de trato sucessivo e não possui valor certo.

Portanto, a determinação do valor da causa pode variar conforme a interpretação judicial e as especificidades do caso, podendo ser tanto o custo efetivo do tratamento por 12 meses quanto 12 vezes a mensalidade do plano de saúde.

  • RESUMINDO:

  • Valor da causa ≠ valor que o paciente vai receber, mas sim um número de referência.

  • No caso de terapias para autismo, o cálculo é feito considerando 12 meses de tratamento OU 12 meses de mensalidade do plano de saúde.

  • Esse valor pode variar conforme os custos e conforme cada juiz entenda, mas a regra geral é 1 ano de despesas do tratamento pedido.

II. Honorários de Advogado

  • Variam conforme o escritório de advocacia.

  • Em geral, os escritórios obedecem os valores definidos pela Ordem dos Advogados do Brasil para cobrança de honorários advocatícios, conforme a Tabela de Honorários da OAB, que é atualizada todo ano.

  • Essa tabela pode ser obtida na internet, em qualquer site de busca, digitando-se "tabela de honorários OAB".

  • Exemplo: Tabela de Honorários OAB do ano de 2025: https://www.oabsp.org.br/upload/1584951305.pdf

5. Tem como não pagar custas judiciárias?

Sim. Existe a possibilidade de não pagar as custas judiciais ao ingressar com uma ação, especialmente em processos que envolvem o direito à saúde de crianças com Transtorno do Espectro Autista (TEA). Para isso, você precisa obter no processo o benefício da JUSTIÇA GRATUITA.

De acordo com os tribunais, os principais critérios utilizados para conceder o benefício da justiça gratuita são:

  1. Presunção de hipossuficiência do menor

    • Quando a ação é movida em nome da criança com TEA, os tribunais reconhecem que ela é presumidamente hipossuficiente (art. 99, §3º, do Código de Processo Civil).

    • Isso significa que não se exige comprovação detalhada da renda da criança, já que é evidente que um menor não possui meios próprios para custear um processo. Nesse sentido: Tribunal de Justiça de São Paulo TJ-SP - Agravo de Instrumento: 2130363-07.2024.8.26.0000 São Paulo

    • Porém, muitos juízes e tribunais buscam saber a renda dos pais para conceder ou não o benefício. Para famílias que ganham até cerca de 3 mil reais há uma grande chance de conseguir esse benefício. Sempre é possível mostrar a renda líquida para o juiz, demonstrando todos os gastos da família, bem como recorrer de uma decisão judicial que não deu o benefício. Também é possível pedir para pagar as custas só no final do processo (diferimento de custas). O juiz precisa também autorizar esse pedido. Se ele não autorizar, também cabe recurso.

  2. Natureza personalíssima da gratuidade

  3. Relevância do direito à saúde

    • Em casos que envolvem o acesso a terapias contínuas, avaliações e acompanhamento médico especializado, os tribunais têm considerado a relevância social e constitucional do direito à saúde como um fator que reforça a necessidade de isenção de custas.

  4. Ausência de provas em contrário

    • A presunção de hipossuficiência só pode ser afastada se o plano de saúde (ou a parte contrária) apresentar provas concretas de que a família possui plenas condições financeiras de arcar com as despesas.

Documentos necessários para pedir o benefício da justiça gratuita ao juiz:

1. Documentos pessoais

  • RG e CPF do autor da ação (ou certidão de nascimento, no caso de menor).

  • Comprovante de residência atualizado.

2. Comprovação de renda

  • Trabalhador registrado (CLT): cópia dos últimos holerites ou contracheques (pelo menos, últimos 3 meses).

  • Autônomo / Empresário: declaração simples de próprio punho sobre a renda mensal + extratos bancários recentes / documento comprovando pró-labore.

  • Aposentado / Pensionista: extrato do benefício emitido pelo INSS (Aplicativo de celular "MEU INSS").

  • Desempregado / Do lar: declaração de desemprego assinada + cópia da carteira de trabalho + cópia da última declaração de IR.

3. Declaração de Hipossuficiência

  • Documento assinado pelo autor (ou representante legal, se menor), declarando não ter condições de arcar com as custas do processo sem prejudicar o sustento próprio ou da família.

  • Essa declaração é prevista no art. 99, §3º do CPC, e basta para presumir a hipossuficiência, salvo prova em contrário.

4. Situação bancária e fiscal (se necessário)

5. Comprovação de despesas da família

  • Comprovantes de:

    • Aluguel ou financiamento da casa / carro;

    • Contas de água, luz, internet, telefone;

    • Despesas com saúde (medicamentos, terapias, convênios);

    • Mensalidade escolar ou gastos com filhos.

OBSERVAÇÃO: Muitos juízes pedem mais documentos, inclusive de cônjuges ou companheiros, bem como registrato do banco central para verificar todas as contas bancárias do requerente. Muitos juízes pedem também extratos de cartões de crédito.

6. Quanto tempo demora?

  • O pedido inicial inclui um pedido de liminar, que pode ser concedido em até 2 a 3 semanas. OBS: Muitos advogados costumam dizer em tempo menor, e realmente a liminar é para ser dada em um tempo menor que este. Porém, o trâmite judicial não é tão rápido e o processo ainda vai para o Ministério Público antes de sair a decisão liminar do juiz, então pode demorar mais de 24h ou 48h, como muitos afirmam ser.

  • O cumprimento pelo plano de saúde pode demorar mais, mas o juiz pode impor multas e bloqueios de valores para garantir a execução.

  • O processo completo pode levar meses ou anos, mas o mais importante (o acesso ao tratamento) geralmente é obtido logo no início, via liminar.

7. Outros direitos da pessoa com TEA

Além da ação contra o plano de saúde, crianças e adolescentes com autismo têm outros direitos, como:

  • Acompanhante terapêutico na escola pública (processo contra o Estado).

  • Fornecimento de medicamentos de alto custo (quando necessários).

  • Isenção de IPVA em veículo utilizado para transporte.

8. Passo a passo prático

  1. Converse com o médico: Peça um relatório completo e prescrição das terapias.

  2. Faça o pedido das terapias na rede conveniada e, se o caso, registre reclamações: Peça no plano de saúde indicação de clínicas credenciadas próximas à sua residência e que tenham todos os tratamentos. Entre em contato com as clínicas e verifique se há vagas e se eles possuem todos os tratamentos. Se não tiver indicação de rede credenciada do convênio médico ou se as clínicas forem todas longe ou não tiverem as vagas imediatas ou os tratamentos necessários, protocole reclamação na ANS e na ouvidoria do plano de saúde.

  3. Reúna documentos: Junte todos os comprovantes médicos, despesas e protocolos.

  4. Procure um advogado especializado em Direito da Saúde: Ele irá preparar a petição inicial com pedido de liminar.

  5. Acompanhe o processo: Forneça ao advogado novos relatórios médicos e comprovantes sempre que necessário.

9. Conclusão

Se o plano de saúde nega ou dificulta o acesso às terapias para autismo, você não está desamparado.

O Poder Judiciário tem reconhecido amplamente o direito das crianças (e adultos) com autismo a receberem tratamento adequado, perto de casa e sem custos adicionais para a família.

Com a documentação certa e apoio jurídico especializado, é possível garantir não apenas os direitos previstos em lei, mas também a dignidade no cuidado diário com seu filho.

Apoio

Informações e dicas sobre direitos dos autistas.

CONTATO

NEWSLETTER

contato@direitosautismo.com.br

11 98481-7735

© 2025. All rights reserved.