Reembolso de Honorários Médicos e Despesas Hospitalares: Entenda Seus Direitos

O reembolso de honorários médicos e despesas hospitalares é uma das maiores preocupações de quem utiliza planos de saúde. Em muitos casos, o beneficiário acaba pagando de forma particular por consultas, procedimentos ou materiais indispensáveis ao tratamento e depois enfrenta dificuldades para receber os valores de volta da operadora.

Mas afinal, quando o plano de saúde é obrigado a reembolsar integralmente o paciente?

O que dizem os contratos de planos de saúde

Em regra, os contratos preveem que o paciente deve utilizar os serviços da rede credenciada. Quando isso não é possível — por exemplo, se não houver médico especialista disponível — o beneficiário pode buscar atendimento particular e depois solicitar o reembolso.

Muitos contratos apresentam uma tabela de reembolso, com valores fixos que variam conforme o procedimento. Porém, se essa tabela não for clara e objetiva, a cláusula pode ser considerada nula, obrigando o plano a arcar com o valor integral pago pelo paciente.

📌 Importante: a ausência de previsão contratual clara não elimina o direito do paciente. Pelo contrário, reforça a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, que protege contra cláusulas abusivas.

O que a Justiça já decidiu

Mesmo em contratos antigos, celebrados antes da vigência da Lei 9.656/98, as operadoras são obrigadas a seguir a legislação atual. A Súmula 100 do Tribunal de Justiça de São Paulo é clara:

“O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98, mesmo que celebrado antes da vigência desses diplomas legais.”

Isso significa que nenhuma operadora pode se recusar a reembolsar alegando que o contrato é antigo ou que a cláusula não prevê o reembolso de determinados procedimentos (como próteses, órteses ou materiais cirúrgicos).

Quando o reembolso é devido

O paciente tem direito ao reembolso integral quando:

1. O plano não oferece a especialidade médica necessária dentro da rede credenciada;

2. O contrato não traz regras claras sobre o cálculo de reembolso;

3. A negativa de cobertura viola o Código de Defesa do Consumidor ou a Lei dos Planos de Saúde;

4. O tratamento foi realizado em caráter de urgência ou emergência fora da rede credenciada.

O que o paciente deve verificar

• Se o reembolso foi realizado conforme os termos contratuais;

• Se a tabela de reembolso do contrato é clara e objetiva (a falta de clareza pode gerar nulidade);

• Se a especialidade médica está de fato disponível na rede credenciada (caso não esteja, o plano deve custear o tratamento fora dela).

Como agir em caso de negativa de reembolso

Se a operadora se recusar a reembolsar ou pagar apenas parte do valor, o paciente pode:

1. Registrar reclamação na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar);

2. Procurar um advogado especializado em Direito à Saúde para ingressar com ação judicial;

3. Solicitar não só o reembolso integral, mas também, em alguns casos, indenização por danos morais se houver constrangimento ou prejuízo significativo.

Conclusão

O reembolso de honorários médicos e despesas hospitalares é um direito do paciente sempre que o plano de saúde não cumprir sua obrigação de fornecer atendimento adequado dentro da rede credenciada.

Não aceite cobranças ou negativas sem questionar: a lei e os tribunais já consolidaram o entendimento de que a operadora deve assumir integralmente os custos nesses casos.

⚖️ A orientação de um advogado especialista pode ser decisiva para garantir que seus direitos sejam respeitados e que o reembolso devido seja recebido corretamente.